Inschrijven

Uw gegevens
Geslacht *
ManVrouw

Voorletters en achternaam *

Roepnaam *

Meisjesnaam *

Geboortedatum *

Straat & huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Mobiele nummer *

Huistelefoon

E-mailadres *

Naam zorgverzekeraar *

Polisnummer *

Document *
ID-kaartPaspoortRijbewijs

Documentnummer *

Burgerservicenummer(BSN) *

Heeft u een partner in de praktijk die op hetzelfde adres woont? Zo ja, wilt u zijn/haar naam en
geboortedatum noteren, zodat wij u op hetzelfde woonverband kunnen inschrijven:

Gegevens vorige huisarts
Naam *

Woonplaats *

Hierbij geef ik mijn nieuwe huisarts toestemming om het medisch dossier op te vragen en verzoek ik mijn vorige huisarts om het dossier over te dragen. *
JaNee

Delen medische gegevens
Ik geef toestemming voor het elektronisch delen van mijn medische gegevens met de Huisartsenpost en de dienst(apotheek). *
JaNee

Apotheek
Apotheek *

MijnGezondheid.net
Ik wil mijn aanmelden voor MijnGezondheid.net. *
JaNee

Voor meer informatie over MijnGezondheid.net, kijk op onze website.